慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷（COPD-SQ)

1. 您的姓名 2. 您的性别 男女 3. 您的联系电话 4. 您的年龄 40-49岁【0分】50-59岁【3分】60-69岁【7分】≥70岁【10分】 5.您吸烟总量（包•年）=每天吸烟＿包x吸烟＿年 0-14包•年【0分】15-30包•年【1分】≥30包•年【2分】 6. 您的体重指数（Kg/m²）=体重＿公斤/身高＿米²（如果您不会计算，您的体重属于哪一类？很瘦（选择＜18.5kg/m²），一般（选择18.5-23.9kg/m²），稍胖（选择24.0-27.9kg/m²），很胖（选择≥28kg/m²） ＜18.5kg/m²【7分】18.5-23.9kg/m²【4分】24.0-27.9kg/m²【1分】≥28kg/m²【0分】 7. 没感冒时您是否经常咳嗽？ 是【3分】否【0分】 8. 您平时是否感到气促？ 没有气促【0分】在平地急性或爬小坡时感觉气促【2分】平地正常行走时感觉气促【3分】 9. 您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗? 是【1分】否【0分】 10. 您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺？ 是【2分】否【0分】